上年缴纳印花税情况 

1、“三自”纳税购花金额： 

2、汇总缴纳，缴款书记载纳税金额： 

3、缴纳印花税占主营业务收入的比例（%）： 

印花税情况鉴定 

项目 

纳税人自报情况 

税务机关确认情况 

1、应税凭证登记簿 

健全（ ） 

不健全（  ） 

健全（ ） 

不健全（  ）

2、应税凭证提供情况

据实提供（ ）

不据实提供（  ）

据实提供（ ）

不据实提供（  ）

3、汇总缴纳印花税报送情况

据实报送（ ）

不据实报送（ ）

据实报送（ ）

不据实报送（ ）

核定征收的应税项目

核定征收期起

核定征收期止

征收品目

核定征收凭证类型

核定定额

核定比例

备注

纳税人意见：

     经办人：                  负责人：                         签章

         年    月   日              年    月    日             

主管税务机关意见：

                                经办人：                    （公章）

                                负责人：                 年    月    日